Request edit access
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan informasi :
Nama Pemohon Informasi *
NIK / Nomor KTP *
Alamat Pemohon Informasi *
Alamat Pemohon Informasi *
Nomor Telepon/HP/WA *
alamat e-mail *
Informasi Yang dibutuhkan *
Alasan Permintaan/Penggunaan *
Cara Memperoleh Informasi *
Format Bahan Informasi *
Cara Mengirim Bahan Informasi *
Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
Serang, *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy